Este es un artículo escrito y publicado por Pedro L. Valenzuela, Investigador en la Unidad de Control de Rendimiento de la Agencia Española para la Protección de la Salud en el Deporte. En Fissac.
Las inyecciones de glucocorticoides y la cirugía artroscópica son los tratamientos más utilizados en los pacientes con artrosis. Estudios recientes han analizado si estas intervenciones podrían ser sustituidas por otras menos invasivas como el ejercicio físico.
La osteoartritis, también conocida artrosis o enfermedad articular degenerativa, es una patología altamente prevalente que consiste en la degeneración del cartílago que permite la movilidad de las articulaciones. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que aproximadamente un 10-20% de los mayores de 60 años tiene osteoartritis en alguna articulación, ocurriendo principalmente en la cadera, la rodilla y la mano. Y lo más importante: un 80% de estos pacientes tendrá limitaciones en su funcionalidad con las consiguientes consecuencias para su calidad de vida (https://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/).
El dolor es uno de los factores más limitantes en los pacientes con osteoartritis, y por ello el tratamiento con glucocorticoides – los cuáles reducen la inflamación y los niveles de dolor – es uno de los más frecuentes en estos pacientes. De hecho, como confirma un reciente estudio publicado en el British Medical Journal (1), las inyecciones de glucocorticoides son un tratamiento eficaz para reducir el dolor hasta 12 semanas en pacientes con osteoartritis en comparación con un tratamiento placebo (una inyección de suero). ¿Pero puede la terapia con ejercicio reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en estos pacientes?
Pese a que los pacientes con osteoartritis son a menudo reticentes a hacer ejercicio por el dolor que sufren durante el mismo, la terapia física parece ser un arma fundamental contra esta patología. Esto ha sido confirmado por un reciente estudio publicado en la revista médica más prestigiosa, The New England Journal of Medicine (2). En él, 156 pacientes con osteoartritis fueron asignados a recibir hasta tres inyecciones de glucocorticoides durante un año o realizar un programa de terapia física (ejercicios de movilidad y estiramientos) durante el mismo periodo. Interesantemente, al finalizar el estudio, los pacientes que habían recibido la terapia física presentaban menos dolor y mayor funcionalidad que aquellos que habían sido tratados con glucocorticoides. Por lo tanto, aunque los glucocorticoides pueden ser un arma efectiva para reducir el dolor a corto plazo, las intervenciones de ejercicio pueden ser igual de efectivas a medio o largo plazo.
Cuando el tratamiento con glucocorticoides no es suficiente para paliar el dolor, la cirugía artroscópica es, en muchos casos, la intervención elegida para el tratamiento de la osteoartritis. Por ejemplo, se estima que el número de artroscopias de cadera aumentó en un 450% desde 2005 hasta 2013 en los Estados Unidos (3). En este sentido, es importante remarcar que, al contrario que ocurría con los glucocorticoides, no hay evidencia de que la artroplastia sea una intervención más eficaz que cualquier intervención placebo. Es decir, mientras que se ha probado que los glucocorticoides son superiores a una inyección de suero salino usado a modo de placebo en pacientes con osteoartritis, no se ha comprobado si la cirugía artroscópica es más eficaz que intervenir quirúrgicamente a un paciente sin realizar ningún cambio sobre la articulación (es decir, intervención placebo). Sin embargo, estudios recientes han comparado los efectos de la artroscopia de cadera con los de estrategias más conservadoras y menos invasivas como el ejercicio físico.
Un estudio publicado en el American Journal of Sports Medicine (4) evaluó a 80 pacientes con osteoartritis de cadera que fueron sometidos a cirugía artroscópica de cadera o que participaron en un programa de terapia física (2 sesiones a la semana hasta completar 12 sesiones). Tras 2 años de seguimiento, los pacientes de ambos grupos habían mejorado de forma similar su sensación de dolor y funcionalidad, lo cual sugiere que la terapia física podría ser tan eficaz como la cirugía para el tratamiento de la osteoartritis. Sin embargo, es importante remarcar que otros dos estudios similares publicados el último año en prestigiosas revistas como The Lancet (5) y British Medical Journal (6) concluyeron que, aunque la terapia física puede ser efectiva, la cirugía aporta mayores beneficios.
Entonces, ¿puede la terapia física sustituir a la cirugía en pacientes con osteoartritis? Con el fin de contestar esta pregunta, recientemente hemos publicado un meta-análisis junto con los investigadores Nicola Casartelli y Nicola Maffiuletti en el que se compara la evidencia existente respecto a ambas intervenciones (7). En dicho meta-análisis se confirma que, como habían mostrado los estudios que hemos comentado anteriormente, tanto la terapia física como la cirugía producen beneficios en el dolor y la funcionalidad que se prolongan al menos hasta 6-8 meses tras la intervención. Además, una de las principales conclusiones fue que la cirugía produce beneficios superiores a la terapia física, pero la diferencia entre ambas intervenciones no siempre alcanza la relevancia clínica. Es decir, aunque estadísticamente la cirugía parece ser en general más beneficiosa que la terapia física, los pacientes en muchos casos no son capaces de discernir las diferencias.
Queda por lo tanto patente que la terapia física puede ser una estrategia eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en muchos pacientes con osteoartritis a medio o largo plazo, pudiendo incluso sustituir a otras intervenciones invasivas como las inyecciones de glucocorticoides o la cirugía en algunos pacientes. El principal reto ahora es determinar qué intervenciones de ejercicio son las más adecuadas y qué pacientes pueden beneficiarse en mayor medida de estas intervenciones.
Referencias
1. Dorleijn DMJ, Luijsterburg PAJ, Reijman M, Kloppenburg M, Verhaar JAN, Bindels PJE, et al. Intramuscular glucocorticoid injection versus placebo injection in hip osteoarthritis: A 12-week blinded randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):875–82.
2. Deyle GD, Allen CS, Allison SC, Gill NW, Hando BR, Petersen EJ, et al. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med [Internet]. 2020;382(15):1420–9. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1905877
3. Maradit Kremers H, Schilz SR, Van Houten HK, Herrin J, Koenig KM, Bozic KJ, et al. Trends in Utilization and Outcomes of Hip Arthroscopy in the United States Between 2005 and 2013. J Arthroplasty [Internet]. 2017;32(3):750–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2016.09.004
4. Mansell NS, Rhon DI, Meyer J, Slevin JM, Marchant BG. Arthroscopic Surgery or Physical Therapy for Patients With Femoroacetabular Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2018;46(6):1306–14.
5. Griffin DR, Dickenson EJ, Wall PDH, Achana F, Donovan JL, Griffin J, et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10136):2225–35.
6. Palmer AJR, Ayyar Gupta V, Fernquest S, Rombach I, Dutton SJ, Mansour R, et al. Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: Multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2019;364. 7. Casartelli N, Valenzuela PL, Maffiuletti NA, Leunig M. The effectiveness of hip arthroscopy for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res. 2020;In press.
